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お申し込みいただいた方に当日の受付カードをお送りいたします。

■お名前※	(全角)
■ふりがな※	(全角ひらがな)
■性別	男性女性
■生年月日	年 月 日
■郵便番号※	〒-
■住所※	(全角)
■電話番号※	--
■学校名(一般の方は出身校)※	校　(全角)在学卒業
■学年※	選択して下さい 高校3年生 高校2年生 高校1年生 大学生 短大生 社会人 その他
■E-MAILアドレス (半角英数字)
■同伴者(身内以外の場合は別途お申し込みをお願い致します)	選択して下さい 両親 父 母 兄弟 姉妹 お子様 (小学校3年生以下のお子様は参加不可)
■同伴者数	名 (申込者を除いた同伴者人数)

オープンキャンパスも併せてお申し込みされる方は、下記フォームへも必要事項を入力してください。

■参加希望学科※	選択して下さい 1級自動車工学科 自動車車体工学科 自動車工学科 モータースポーツ科 自動車研究科 ゲームソフト開発科 ゲームシステム科 ゲームグラフィック科 情報システム工学科 情報システム科 モバイルアプリケーション科 医療情報システム科 エネルギー工学科 電気電子工学科 建築CAD設計科 建築士専攻科 地域環境学科 3D-CADデザイン科 未定
■無料送迎バスの利用	利用する　 利用しない (「ゲームクリエイタートークライブ」に参加の方は、帰り便がご利用になれません。ご了承ください。) 乗車場所 福島・伊達ルート 阿武隈急行保原駅(7:30) ＪＲ福島駅西口(8:25) 二本松市役所前(9:15) WiZ到着(10:00) 白河ルート ＪＲ新白河駅東口(7:45) ＪＲ白河駅(8:05) ＪＲ矢吹駅東口(8:55) WiZ到着(10:00) いわきルート いわき市役所正面(8:00) 平田村蓬田セブンイレブン前(9:15) WiZ到着(10:00) 喜多方・会津ルート 喜多方駅(7:10) 塩川小学校前(7:35) 会津若松ワシントンホテル前(8:10) ＪＲ猪苗代駅前(9:00) WiZ到着(10:00)
■その他	ご質問がありましたらご記入ください。